ПОРЯДОК выбора пациентом медицинской организации и врача при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Главному врачу ОГАУЗ «Вяземская

городская стоматологическая поликлиника»

Л.С.Педан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

"__" _____________________________________________ дата и место рождения,

Дата и место регистрации (адрес):_____________________________________ ____________________________________________________________________________    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

Номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина______________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином ____________________________________________________

Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи___________________________________ заявления_______________________________________________________________________________________________________________________

     Прошу закрепить меня за ОГАУЗ «Вяземская городская стоматологическая поликлиника» для получения первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи на 2015г.

       _______________________________________________________________

            (дата)                    (подпись)

При подаче заявления предоставляются оригиналы следующих документов:

1. Для детей до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

      - свидетельство о рождении;

      - документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

      - полис обязательного медицинского страхования

2. Для граждан РФ в возрасте от 14 лет и старше:

      - паспорт гражданина Рф или временное удостоверение личности гражданина 

        РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;

      - полис обязательного медицинского страхования.

3. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ «О беженцах»:

      - удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о

        признании беженцем по существу;

      - полис обязательного медицинского страхования.

4. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:

      - документ, признаваемый в соответствии с международным договором РФ в

        качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

      - вид на жительство;

      - полис обязательного медицинского страхования.

5. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:

      - паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный

        Федеральным законом;

      - вид на жительство;

      - полис обязательного медицинского страхования.

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

«ВЯЗЕМСКАЯ ГОРОДСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА»

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач

______Л.С.Педан

«___»_____2015

ПОРЯДОК

 выбора пациентом медицинской организации и врача при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

    1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи.

    2. Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным к ним по медицинскому обеспечению, а также задержанным, отбывающим наказание в  виде ограничения свободы, ареста, и т.д.

      3. Выбор или замена медицинской организации осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшем дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия  либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями) путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

    4. Для выбора медицинской организации гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, в котором указывает информацию:

- наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

- информацию о гражданине:

    а)фамилия, имя, отчество (при наличии);

    б)дата рождения, место рождения;

    в)гражданство, место жительства и место регистрации, дата регистрации, контактная информация.

- информацию о представителе гражданина:

    а)фамилия, имя, отчество;

    б)отношение к гражданину, данные документа, контактная информация.

- номер полиса обязательного медицинского страхования, - наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

- наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

    5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

- для детей до 14 лет, являющихся гражданами РФ:

а)свидетельство о рождении; документ,   удостоверяющий личность законного представителя ребенка, полис обязательного медицинского страхования ребенка;

- для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

а)паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности граждан РФ, полис обязательного медицинского страхования;

- для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:              а)удостоверение беженца или свидетельство о           рассмотрении ходатайства о признании беженцем            или свидетельство о предоставлении временного           убежища на территории РФ;

- для иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ:        а)паспорт иностранного гражданина или любой            документ, удостоверяющий личность иностранного         гражданина, полис обязательного медицинского           страхования, вид на жительство;

- для лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ:        а)документ, признаваемый в соответствии с              международным договором РФ в качестве              документа, удостоверяющего личность лица без           гражданства, вид на жительство, полис              обязательного медицинского страхования;

- для представителя гражданина, в том числе законного:        а)документ, удостоверяющий личность, и                 документ, подтверждающий полномочия                    представителя;

- в случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

            6.   При осуществлении выбора медицинской организации гражданин должен быть ознакомлен  с перечнем врачей-специалистов и сведениями о территориях обслуживания .

    7.   После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течении 2-х рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

    8.   Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение 2-х рабочих дней с момента получения письма,  направляет соответствующую   информацию письмом посредством почтовой или электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

    9.   В течение 2-х рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

    10.   В течение 3-х рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание. 

    11.   После получения уведомления, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления,  в течение 3-х рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

    12.  В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан (п.15 приказа Министерства здравоохранения РФ №543н).

    13.  Выбор медицинской организации при  оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной помощи, выданному лечащим врачом.

 При этом врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации  территориальной программы, в  которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания  медицинской помощи, установленных  территориальной программой. На основании полученной информации гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая запись в медицинской документации.

    14. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства)  из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления (ст.16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

    15. При обращении за медицинской помощью, пациент имеет право на выбор врача с учетом согласия врача, но не право замены врача во время лечения. Врач имеет право отказаться от выбора, который осуществил пациент, если его отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, при этом руководитель медицинской организации организует замену лечащего врача. В случае замены врача, пациент обращается к руководителю структурного подразделения с заявлением в письменной форме, в котором указывает причины замены лечащего врача. Руководитель структурного подразделения в течение 3 рабочих дней со дня получения заявления информирует пациента в письменной или устной форме о врачах соответствующей специальности, работающих в подразделении медицинской организации, на основании чего пациент осуществляет совой выбор.(приказ Минздрава от 26.04.2012 № 407-н; ст.70 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ)

    16. При выборе врача и медицинской организации пациент имеет право на получение информации в доступной для него форме о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации. (ч.7 ст.21 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ).

(выписка из федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации»; приказ Министерства здравоохранения РФ от 26.04.2012г № 407н,№ 406н; приказа Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 №543н;)

Перечень

медицинских организаций, участвующих в Территориальной программе, в том числе Территориальной программе ОМС

стоматологического профиля